※サンプル送付について
自治体、企業、健保、医療・介護等の団体の方へは、所属団体の住所にサンプル1部を無料でお送りいたします。個人の方は有料（送料別途）でお買い求めください。

※ご入力頂いた個人情報の取扱いについて
ご入力頂いた個人情報は、お見積・ご注文に対する回答を行なう目的のみに利用します。法令に基づく場合および本人ならびに公衆の生命・健康・財産の重大な利益を保護する場合を除き、ご本人の同意を得ることなく、他に利用および提供、委託することはございません。送信頂いた個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加及び削除、利用停止や消去又は第三者への提供の停止の求めのお手続きは、下記の窓口にて手続きいたします。
なお、お問合せフォーム上の（＊）が付加されている項目は必須項目とさせて頂いておりますが、必須項目以外へのご記入はご本人の任意となっております。ご記入頂かなくても回答させて頂きます。また、当サイトではご本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。
個人情報保護方針については、当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。

送信頂いた個人情報の取り扱いに関するご相談、お問い合わせ窓口は以下のとおりです。
【株式会社現代けんこう出版　個人情報保護苦情・相談窓口】
TEL：03-3846-1088

区分＊	見積希望　 注文希望 サンプル希望
商品名＊	----商品カテゴリ---- 特定保健指導関連冊子 未受診者対策事業関連冊子 指導に役立つツール 介護保険関連冊子 介護予防関連冊子 その他の冊子 ----商品カテゴリ---- 介護保険制度 介護保険の保険料 その他介護保険関連 ----冊子名---- みんなのあんしん介護保険 （保険証版） わたしたちの介護保険 あしたのあんしん介護保険 みんなのあんしん介護保険
部数＊	部  サンプル希望は1部となります
見積書の 送付形式＊	FAX   郵送   見積不要(ご注文・サンプルの場合のみ）
内容	ご要望やご質問、納期希望などがあればご記入下さい。

お客様のご連絡先(見積書送付先または商品の納品先）

団体名	※個人の方は「個人」とご記入下さい
担当部署名
担当者名＊
郵便番号	※半角数字7桁（ハイフンなし）で入力してください。
住所
TEL＊
FAX
メールアドレス＊

    

このボタンをクリックすると、内容確認画面に移動します。入力された内容はまだ送信されません。

この入力フォーム画面は、SSL（Secure Socket Layer）による暗号化措置を講じています。